Sandra Wieland, kliiniline psühholoog
Nõustamis- ja Teraapiakeskus, Victoria (British Columbia, Kanada)
Maire Riis, EMDR traumaterapeut, MTÜ Laste ja Noorte Kriisiprogramm tegevjuht
Artikkel on ajendatud väga positiivsest järelkajast Kanada psühhoterapeudi Sandra Wielandi koolitusele augustis 2012, millest võttis osa 150 kasu-, hooldus- ja lapsendajapere vanemat ning asenduskodu kasvatajat.
Kaasaegse, kiirelt areneva neuroteaduse avastused on aidanud palju kaasa traumade psühhoteraapia arengule, andes traumeeritud laste abistamiseks vajalikke teadmisi muuhulgas ka selle kohta, kuidas varajase lapseea trauma mõjutab nii lapse aju, närvisüsteemi kui lihaseid ning tema kiindumussuhte süsteemi. Seda teemat on eesti keeles käsitletud vähe ja sedagi juhuslikult. Katsume seda puudujääki veidi parandada. Omandatud teadmisi saame kasutada lapsevanematena, kasvatajatena või terapeutidena, et traumeeritud lapsi aidata.
Artikkel koosneb kahest osast. Selles ajakirjanumbris tuleb juttu trauma mõjust ning järgmises numbris käsitlevad autorid seda, mida meie (vanem, kasvataja, terapeut, lastekaitsetöötaja) saame selle teadmisega peale hakata, kuidas trauma mõju vähendada. Järgmises numbris tuleb juttu ka ühest lapse psüühilisest kaitsesüsteemist, mida nimetatakse dissotsiatsiooniks. (Dissotsiatsioon ehk eraldamine – psüühiline kaitse, mille puhul laps eraldab teadvusest nii keha kui meele tasandil kõik traumeeriva olukorraga seotud halva – mõtted, tunded, kehaaistingud, mälestused. See aitab tal alles hoida toimimisvõimet muudes olukordades. See lapseeas kasutamiskõlblik toimetulekumehhanism võib täiskasvanuna muutuda tõsiselt segavaks häireks.)
Trauma mõju
Kui laps pääseb välja kaootilisest, hoolimatust või väärkohtlemisega seotud olukorrast rahu ja stabiilsust pakkuvasse hooldus- või lapsendajaperesse või asenduskodusse, oleme lootusrikkad: lõpuks ometi saab laps omale armastava ja toetava elukeskkonna, milleks tal on sünnipärane õigus. Miks juhtub siis nii, et need lapsed – mõni kohe algusest peale ja teine hiljem, pärast esialgset vaimustust – hakkavad oma uut kasvatajat lööma ja jalgu trampima, ütlevad, et sa oled halb ja mitte midagi nende heaks ei tee, poevad peitu ja ronivad mööbliesemete alla, nutavad ja klammerduvad sinu külge või vastupidi, jäävad ükskõikseks ja ei näita üles mingit huvi, kuigi sa näed palju vaeva, et korraldada neile toredaid seiklusi ja ajaveetmise võimalusi? Et seda mõista, tuleb vaadata mitte ainult olukordi, millest need lapsed on läbi käinud, vaid ka seda, kuidas need läbielamised on mõjutanud lapse aju, autonoomset närvisüsteemi ja lihaskonda.
Kui laps sünnib, reguleerib tema südamerütmi ja vererõhku ajutüvi (mis asub otse seljaaju kohal), erutust ja motoorikat – keskaju (mis on ajutüvest kõrgemal), emotsioonide töötlust –
limbiline süsteem (aju keskosas) ja kiindumusmustri (ehk neuronaalsete võrgustike, mis talletavad esmase hooldajaga suhtlemise kogemusi) kujunemist – parempoolne otsmikusagar. Kui lapse kasvukeskkond varajases lapsepõlves on kaootiline, näiteks alkoholi või uimastite tarvitamise või koduvägivalla tõttu, siis need ajupiirkonnad saavad ülestimuleeritud – liiga palju erutust ja emotsionaalseid reaktsioone. Üleerutatud aju saadab kehale signaali, et ta on stressis, mille peale neerupealsed väljastavad kortisooli (seda kutsutakse ka stressi hormooniks), mis liigub tagasi ajju ja seiskab need ajupiirkonnad, mis vastutavad mõtlemise ja õppimise eest.
Kodu, kus valitseb kaos, pakub sageli ka väga vähe rahustavat, mistõttu erutuse ja motoorsete funktsioonide reguleerimise süsteem keskajus ei arene adekvaatselt. Sellises õhkkonnas kasvanud väikelaps kogeb ülisuurt erutust koos äkkviha ja ängitusega ning ta pole suuteline ennast maha rahustama. Kiindumussüsteem tema sisemuses on segi paisatud.
Mis aga juhtub äärmuslikus hoolimatuses üles kasvanud imiku või väikelapsega? Seesugustes kodudes jääb vajaka mitte üksnes rahustavatest, vaid ka ergutust pakkuvatest tingimustest. Sellises kodus kasvanud lapsel on puudulik võime üles näidata aktiivsust (huvituda mõnest tegevusest, tunda positiivset kiindumust), ning ka puudulik võime end erutuse korral maha rahustada.
Kaos ja hüljatus avaldavad mõju ka lapse autonoomsele närvisüsteemile, mis kontrollib südant, kopse, seedimist ja ainevahetust. Lapsel, kes on üles kasvanud keset kaost, nihkub autonoomse närvisüsteemi erutuse tase normaalsest tasemest kõrgemale (nagu toimuks tema sees üks pidev võidujooks). Selle tagajärjel on tema närvisüsteemil tunduvalt raskem tunnetest jagu saada, need kipuvad võimenduma, mistõttu laps on pidevalt häireseisundis ja tema mõtlemine ja reageerimine võib olla ebakohane, samuti kaldub ta kergemini kaotama enesevalitsust, sattudes jonni lainele. Kuna ta erutuse tase on juba niigi kõrge, siis pealtnäha väiksed asjad (nagu see, kui vanem ütleb „ei”) võivad lapse endast välja viia. Kuna laps ei ole võimeline end maha rahustama, kipub ta sageli minema tardumuseisundisse või kasutama dissotsiatiivset käitumist, selleks et ülejõukäivast olukorrast tingitud talumatust seisundist pääseda. Kui aga laps on kogenud varajases eas hüljatust ja saanud ebapiisavalt ergutust, siis häälestub tema närvisüsteem normist madalamale erutuse tasemele (nagu oleks ta sisimas loid). Sellisel lapsel on vähenenud võime suhelda ümbritseva maailmaga ja temast võib jääda mulje kui lapsest, kes ei ole motiveeritud elus midagi saavutama. Sellise lapse närvisüsteem on nii madala erutustasemega, et tavalised tõsised ohusignaalid võivad tunduda talle vaid kergelt häirivatena. Seetõttu kalduvad sellised lapsed tegelema väga suure riskiga seotud tegevustega, et saada erutust pakkuvaid elamusi, kogeda midagi põnevat. Niisuguse lapse puhul on vähetõenäoline, et ta õpib tagajärgedest, kuna tema närvisüsteem ei koge ebameeldivust sellisel määral, nagu teeks seda lapse normaalselt toimiv autonoomne närvisüsteem. Sarnaselt kaootilises kodus kasvanud lapsele ei oska ka hüljatust kogenud laps ennast maha rahustada ja võib kasutada tardumist või dissotsiatiivset käitumist oma sisemise süsteemi tasakaalustamiseks.
Rääkides lapse kehast ja lihaskonnast, siis kaose korral lapse lihased tõmbuvad kokku kas selleks, et põgeneda või vastu hakata. Seevastu äärmusliku hüljatuse korral ei saa lapse lihaskond mingit stimulatsiooni või saab kogeda vaid tuimust. Mõlemad kehahoiakud (nii valvelolek kui tuimus) talletuvad närvivõrgustikes ja saavad seega osaks lapse olemusest.
On veel mõned asjad aju kohta, mille mõistmisest võib kasu olla, kui laps tuleb elama uude kodusse. Ajus on nn peegelneuronid. Need neuronid peegeldavad tagasi seda, mida inimene näeb. Kui väikelaps näeb, et mänguasju võetakse õrnalt või inimesed kallistavad teineteist hoolival viisil, siis hakkavad tema ajus tööle neuronaalsed võrgustikud, mis kannavad endas võimet neid tegevusi samal viisil sooritada: see on justkui harjutamine, kuigi ainult jälgimise teel. Kuid see tähendab samuti ka seda, et kui väikelapse nähes loobitakse asju või keegi lööb teist inimest, siis lülituvad lapse ajus sisse nende tegevuste sooritamise võimet kandvad neuronaalsed võrgustikud. Need käitumisviisid oleksid justkui sisseharjutatud, ja laps on valmis neid käiku laskma. Need „sisseharjutatud” neuronid ei hakka tööle mitte siis, kui lapsele öeldakse, et ta midagi teeks või ei teeks – see juhtub vaid siis, kui laps näeb kindlat olukorda pealt. Laps tunneb ennast edaspidi mugavamalt koos inimestega, kes käituvad viisil, mis vastab tema sisemisele kogemusele („sisseharjutatud” neuronitele), kui inimestega, kes käituvad teisiti (hoolival viisil). See tähendab samuti seda, et väikelapsest, kes näeb pidevalt pealt, kuidas täiskasvanud tõukavad ja sõimavad teineteist, kasvab üles alguses vanem laps, siis teismeline ja lõpuks täiskasvanu, kes hakkab kas ise teisi tõukama ja sõimama või ootab seesugust käitumist teistelt. Kui see nooruk ja hiljem täiskasvanu selliselt käitub või kui ta saab ise seesuguse käitumise osaliseks, siis ta sees ei toimu mingit reaktsiooni, mis ütleks, et need käitumisviisid on väärad. Ta on väga aldis sattuma väärkohtlevasse suhtesse ja sellesse jääma.
Mälestused, mis on seotud enne kolmeaastaseks saamist õpitud faktide ja toimunud sündmuste kohta salvestatakse ajupiirkonnas, mida kutsutakse hipokampuseks ja neid säilitatakse tavaliselt inimese vasakus ajupoolkeras (see aju piirkond säilitab ja kasutab infot, mis on seotud kõne ja ajalise järgnevusega). Varajased mälestused, mis kujunevad esimesel kolmel eluaastal ja mälestused sündmustest, millega kaasnes tugev stress, salvestuvad aga teises ajupiirkonnas – amügdalas ehk mandelkehas (emotsionaalne mälu) ning neid säilitatakse tavaliselt paremas ajupoolkeras. See ajupoolkera säilitab emotsionaalseid assotsiatsioone: mälupildid, helid, lõhnad; kehalised aistingud; sensomotoorsed reaktsioonid, kuid seal ei leidu lugusid (sõnu) juhtunu kohta ega ka ajataju (mis ütleks, et kogemus leidis aset minevikus ja nüüd võib olukord olla teistsugune). Vasakus ajupoolkeras on küll sõnad ja ajataju, kuid puudub automaatne viis seostada neid kogemustega, mida säilitatakse paremas ajupoolkeras (varajases eas saadud või tugeva stressiga seotud kogemused). Kuna parema ajupoolkera mälestused ei sisalda sõnu, siis inimene ei pruugi isegi nende olemasolu teadvustada: tal lihtsalt tekib teatud olukorras mingi ebamäärane tunne, kusjuures see tunne võib olla väga tugev. Kui selles tundes on midagi negatiivset, siis on see hirmutav. Kui lapsele öelda, et ta on praegu väljaspool ohtu (vasaku ajupoolkera funktsioon), ei võta see temalt ära tunnet, et kodus on ebaturvaline olla (parema ajupoolkera funktsioon, mis kujunes välja varajases eas).
Kui juhtub midagi, mis millegagi meenutab varajast ebaturvalist kogemust (seda kutsutakse päästikuks/vallandajaks), siis isegi kui laps on hetkel väljaspool ohtu, tema aju registreerib ohu enne kui nn mõtlev aju jõuab meelde tuletada ja keskenduda tõsiasjale, et nüüd on ta turvalises olukorras. Laps reageerib samal viisil, nagu ta tegi seda varasemas ohuolukorras, st tal võib ilmneda samasugune traumareaktsioon: ta kas kaotab enesevalitsuse (tekib kontrollimatu jonnihoog) või ta tõmbub endasse/muutub dissotsiatiivseks. Laps kohtleb oma vanemat, hooldajat või kasvatajat nii, nagu see oleks väärkohtlev vanem.
Seega ka siis, kui pakkuda lapsele uut stabiilset ja tervet elukeskkonda, reageerib tema aju ikkagi vastavalt oma varasematele kogemustele. Uues kodus tuleb keskenduda mitte üksnes sellele, et pakkuda lapsele uusi vahvaid elamusi, vaid lapsele tuleb pakkuda sedalaadi kogemusi, mis jäid tema ajul vajaka. Rõhuasetus tuleb teha rütmilisele liikumisele, hingamisele, pilkkontaktile, õrnadele ja turvalistele puudutustele, toitumisele; sellele, et laps õpiks oma tundeid mõistma, juhtima ja neid väljendama ning turvalisust sisendavatele sõnumitele.
Lähemalt tuleb lapse abistamise võtetest ja võimalustest juttu ajakirja järgmises numbris. Enne aga veel ühest olulisest süsteemist, mis mõjutab lapse arengut, nimelt kiindumussuhte süsteemist.
Kiindumussuhte süsteem
Kui beebi sünnib maailma, on ta oma vanemast täielikult sõltuv. Lapse ja vanema vahel kujuneb eriline emotsionaalne side, mida nimetatakse kiindumussuhteks ehk seotuseks. Seotus on kaasasündinud, see mõjutab aju limbilise süsteemi ja parempoolse ajukoore assotsiatsioonide piirkonna arengut (Schore 2003). Seotus võimaldab lapsel otsida vanemalt lähedust, kaitset ning lohutust ebamugavuse või mure korral ning paneb aluse tema sisemisele emotsionaalsele turvalisusele ja eneseväärtuse tunnetamisele, mille toel laps saab hakata avastama maailma ning looma uusi suhteid.
Lapse esmane hooldaja, kelleks on tavaliselt ema (kuid selleks võib olla ka isa või vanaema), peaks varajases lapsepõlves olema lapsele tähtsaim turvalisuse allikas. Ta peaks olema inimene, kes on püsivalt lapse jaoks olemas, tunneb ja rahuldab nii lapse bioloogilisi kui emotsionaalseid vajadusi ja aitab lapsel toime tulla kogemustega, millega see arenguliselt veel ise toime tulla ei saa. Sellisel juhul võime rääkida turvalisest seotusest. Turvalise seotuse korral reageerib vanem lapse nutule või naerule ja laps reageerib vanemale. Laps on harjunud sellega, et vanem on kättesaadav ja ta õpib minema tema juurde, kui ta vajab abi. Hiljem oskab ta vajadusel abi küsida ka teistelt.
Kiindumussuhe võib aga kujuneda ka ebaturvaliseks. Eristatakse kolme ebaturvalise suhte liiki: vältiv, ambivalentne või kaootiline (sh mitteeristav) seotus.
Vältiva seotuse puhul jätab vanem korduvalt reageerimata lapse vajadustele (näiteks jätab pidevalt lapse nutma või tõmbub lapsest eemale, kui laps temalt lohutust otsib), justkui edastades lapsele sõnumit, et ta peab ise hakkama saama. Laps harjub sellega, et vanem ei ole talle emotsionaalselt kättesaadav. Ta õpib endasse tõmbuma, omaette toimetama ja mitte reageerima. Lapse vajadusi vältiv vanem on ilmselt ise kasvanud emotsionaalse „kõrbe” tingimustes ja ei oska pakkuda oma lapsele seda, mida ta vajab. Vältiva seotuse korral kasvab lapsest inimene, kes kaldub inimesi vältima ning loob õhkkonna, kus teised tunnevad ennast tõrjutuna. Hiljem on tagajärjeks see, temast hakatakse eemale hoidma.
Ambivalentse/vastuolulise seotuse korral pole vanem järjekindel: kord ta reageerib lapse vajadusele, kord mitte, või on oma nõudmistes pealetükkiv. Mida vähem ta lapse vajadustele tähelepanu pöörab, seda rohkem laps seda nõuab. Vahel annab vanem lapse nõudmistele järele, siis jälle peab vajalikuks oma otsustele kindlaks jääda. Laps tunneb end ebakindlana ja muutub ärevaks, sest talle pole selge, millal mida vanemalt oodata. Sel juhul laps teab, kuidas abi saada: ta vingub niikaua, kuni vanem ei pea vastu ning annab lapse nõudmistele järele. Ambivalentse seotuse korral kasvab lapsest inimene, kes on teiste suhtes liiga nõudlik, ei soovi teistest sõltuda ning loob õhkkonna, kus teised tunnevad ennast küündimatuna, mistõttu inimesed muutuvad tema suhtes ebajärjekindlaks.
Siiski on kahe eespool kirjeldatud kiindumussuhte puhul (vältiv ja ambivalentne) tegu mingil moel korrastatud suhtega, millega laps püüab parimal võimalikul moel kohaneda ja rakendada samasugust suhtlemisviisi ka väljapool oma perekorda kas lasteaias, koolis õpetajatega või siis sõpradega.
Kõige tugevamas seoses lapse- ja ka täiskasvanuea psüühikahäiretega on aga nüüdisaegse käsitluse järgi kaootiline kiindumussuhe. Kaootilise seotuse puhul on vanema käitumine ühel hetkel hirmutav (näiteks teeb ta lapsele või mõnele teisele pereliikmele midagi halba), teisel hetkel on ta aga ise hirmunud (kuna miski antud suhtes on vallandanud vanema enda traumakogemuse). Kui aga vanem, kes peaks olema usaldusväärne ja pakkuma lapsele turvatunnet, on ise ohu ja hirmu allikas, tekitab see lapse bioloogilises süsteemis lahendamatu dilemma. Kaasasündinud vajadus olla vanemaga seotud, et saada vajalikku hoolitsust, põrkub bioloogilise kaitsereaktsiooniga, mis paneb last vanemast eemale tõmbuma. Laps läheneb vanemale (kuna ta vajab kaitset) ja siis tõmbub temast eemale (kaitseb ennast, sest vanem on hirmutav). Sellest kujuneb kaootiline, katkendlik toimetuleku strateegia: pean olema valvel, sest teised inimesed võivad olla ohtlikud; olen haiget saanud, olen halb; pean teiste eest hoolitsema. Kaootilise seotuse puhul avaldub väga vastuoluline käitumine, inimene loob õhkkonna, mis on teiste jaoks segadust tekitav.
Üks kaootilise seotuse vähem tuntud alaliik on mitteeristav seotus. Selline seotuse viis võib kujuneda juhul, kui lapsel on olnud väga erinevaid hooldajaid, ta on liikunud ühest hooldusperest või asenduskodust teise. Mitteeristava seotuse puhul ei teki lapsel sidet hooldajaga. Laps loob kiiresti suhteid iga täiskasvanuga, kuid need jäävad pealiskaudseks. Seda toetab tema kogemus, et tema jaoks olulised inimesed võivad ära minna, mistõttu turvalisuse annab lapsele see, kui ta ei seo ennast teiste inimestega. Selle all on sügaval peidus teadmine, et ma pole seda väärt, et minu juurde jääda. Tagajärg on, et inimese suhted teistega jäävad pealiskaudseks.
Kui turvalise, vältiva ja ambivalentse seotusemustri puhul kujuneb lapsel üks ettekujutus iseendast, siis kaootilise seotuse puhul tekib tal enda kohta mitu erinevat sisemist kogemust, kuna vanem (või vanemad) on kohelnud last erineval viisil. Vanema käitumisviisidest kujuneb lapse ajus neuronaalne muster, mis paneb aluse tema tulevastele reaktsioonidele.
Mis paneb täiskasvanut kohtlema last teda kahjustaval moel? Uuringud on näidanud, et vanemad, kelle isiklikud läbielatud traumad või kaotuskogemused on läbi töötamata, käituvad suurema tõenäosusega oma laste puhul hirmutavalt, luues sellega aluse kaootilise seotuse jätkumiseks üle põlvkondade. Riskiteguriks pole mitte üleelamised iseenesest, vaid just see, et need on jäänud läbi töötamata. Kunagi pole aga liiga hilja minevikukogemuste läbitöötamiseks, et tagada turvaline lapsepõlv oma lapsele.
Kiindumussuhte uuringutes rõhutatakse, et vanema ja lapse suhe kujundab hiljem lapse suhteid teiste inimestega, tema turvatunnet seoses maailma asjade tundmaõppimisega, vastupanuvõimet stressile, võimet oma emotsioonidega toime tulla, oskust oma eluloost sidus jutustus teha ning võimet luua lähedussuhe täiskasvanueas.
Kuigi lapse varased seotuskogemused mängivad olulist rolli lapse arengus, näitavad uuringud ka seda, et õnneks võib kiindumussuhte laad muutuda, kui lapse suhted vanemaga või tema kasvukeskkond muutuvad turvalisemaks. See tähendab, et kunagi pole liiga hilja tuua positiivseid muutusi lapse ellu. Neid saab pakkuda ka mõni teine inimene, kes pole lapse
bioloogiline vanem, kuid kellega laps tunneb end turvaliselt ja kes teda mõistab. Selleks võib olla hooldusvanem või asenduspere kasvataja või õpetaja, sugulane, lastekaitse- või sotsiaaltöötaja, nõustaja. See suhe võib mängida väga olulist rolli lapse edasises arengus.
Kasutatud allikad
Ogden, P., Minton, K., Pain, C. (2006). Trauma and the body: A sensorimotor approach to psychotherapy. New York, Norton.
Schore, A. (2009). Attachment trauma and the developing right brain: Origins of pathological dissociation. In: Dell, P., O’Neil, J. (eds.) Dissociation and the dissociative disorders: DSM V and beyond. New York: Routledge Press.
Schore, A. (2003). Early relational trauma, disorganized attachment, and the development of a predisposition to violence. In: Solomon, M. Siegel, D. (Eds.) Healing trauma: Attachment, mind, body, and brain. New York: Norton.
Siegel, D. J. (2003). Parenting from the inside out: How a deeper understanding can help you raise children who thrive. New York: Putnam Press.
Perry, B. D., Hambrick, E. (2008). The neurosequential model of therapeutics, Reclaiming Children and Youth. The Journal of Strength-based Interventions, 17, 38– 43.
Teicher, M. (2006). Sticks, Stones, and Hurtful Words: relative effects of various forms of childhood maltreatment. American Journal of Psychiatry, 163, 993–1004.
Wieland, S. (ed.) (2011). Dissociation in Traumatized Children and Adolescents: Theory & Clinical Interventions. New York: Routledge.
